▍來(lái)源：賽柏藍(lán)    

國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，醫(yī)改主導(dǎo)部門(mén)重大調(diào)整，對(duì)于新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局，一位業(yè)內(nèi)資深記者評(píng)論道，醫(yī)療保障局不是掛靠在某一個(gè)部門(mén)下，而是一個(gè)統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，可以整體協(xié)調(diào)支付體系的強(qiáng)勢(shì)機(jī)構(gòu)。

 

這個(gè)機(jī)構(gòu)到底強(qiáng)勢(shì)到什么程度？有行業(yè)專家向賽柏藍(lán)表示，醫(yī)保局成立，必然加速醫(yī)保方向的改革，會(huì)使現(xiàn)行藥品招標(biāo)管制政策作廢。

 

▍定價(jià)、采購(gòu)、支付三合一的超級(jí)醫(yī)保局

 

3月13日，大部制改革落定，國(guó)家醫(yī)療保障局橫空出世。有媒體評(píng)論，一夜之間，主導(dǎo)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”的主要政府部門(mén)的職責(zé)大調(diào)整。

 

新成立的醫(yī)療保障局合并了人保部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)；原屬于衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合職責(zé)；民政部的醫(yī)療救助職責(zé)；發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理；藥品和耗材的招標(biāo)采購(gòu)職責(zé)；還有權(quán)監(jiān)管醫(yī)保類醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)；同時(shí)將其征收醫(yī)保、生育保險(xiǎn)費(fèi)用的職責(zé)交給稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)。

 

此次機(jī)構(gòu)改革之后，國(guó)家醫(yī)療保障局實(shí)現(xiàn)“三保合一”，一躍成為最大采購(gòu)方。

此外，發(fā)改委藥品和醫(yī)療價(jià)格管理職責(zé)被納入醫(yī)保局。也就是說(shuō)，最大的醫(yī)療服務(wù)和藥品購(gòu)買(mǎi)支付方，有權(quán)力決定藥品和醫(yī)療價(jià)格。

 

醫(yī)保局一方面管著每年數(shù)萬(wàn)億的醫(yī)保錢(qián)袋子，另一方面又管理藥品和醫(yī)療定價(jià)；藥品和耗材集中招標(biāo)采購(gòu)；對(duì)醫(yī)保類醫(yī)療服務(wù)有監(jiān)管權(quán)力；在新機(jī)構(gòu)設(shè)置下，國(guó)家醫(yī)療保障局已經(jīng)成了統(tǒng)籌三醫(yī)改革的“超級(jí)醫(yī)保局”。

 

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)就說(shuō)道，“如此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主要是醫(yī)療服務(wù)的提供方，國(guó)家醫(yī)療保障局代表需求方、支付方，這種提供方和需求方的角力，對(duì)患者甚至整個(gè)市場(chǎng)是比較有利的。國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)有定價(jià)權(quán)，有錢(qián)又有權(quán)，這對(duì)醫(yī)保局的控費(fèi)有非常積極的意義?！?nbsp;

 

畢竟之前醫(yī)保藥品，發(fā)改委管定價(jià)、人保部管醫(yī)保目錄、衛(wèi)計(jì)委管招標(biāo)采購(gòu)、最后由醫(yī)保來(lái)支付，花錢(qián)的談不了價(jià)格、管不了規(guī)范使用，結(jié)果造成醫(yī)保壓力越來(lái)越大。

 

▍醫(yī)保資金高壓下，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革將大大加速

 

有評(píng)論認(rèn)為，“醫(yī)保局”之所以權(quán)力空前之大，主要就是因?yàn)槟壳叭珖?guó)醫(yī)保的嚴(yán)峻局面——隨著老齡化的加速、醫(yī)保的普及，現(xiàn)在醫(yī)保資金的壓力越來(lái)越大。

 

社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬也發(fā)文提出，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣普及的過(guò)程中，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步加速、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展導(dǎo)致疾病譜變化和人口老齡化，幾個(gè)方面因素疊加在一起，使得醫(yī)療需求和供給進(jìn)一步膨脹，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的弊端日趨明顯，保險(xiǎn)方和供方之間的沖突開(kāi)始逐步加劇。

 

關(guān)于過(guò)去長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾曾撰文分析，在現(xiàn)有按項(xiàng)目的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下，某種程度上雖然能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，但很容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。

 

在按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，只要醫(yī)院針對(duì)醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)的品種，理論上就可以納入醫(yī)保支付（報(bào)銷）范圍。又由于過(guò)去醫(yī)院有15%的藥品加成收益或私下議價(jià)返利（2015年之前），銷售藥品就成為了醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源。自然，醫(yī)生在診療過(guò)程中，傾向于多用藥、用貴藥。

 

朱恒鵬也表示，在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)患雙方均具有選擇更多更好的醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)，醫(yī)生由此可以增加收入，患者則會(huì)得到更多對(duì)其來(lái)說(shuō)廉價(jià)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在保留醫(yī)患雙方自主診療權(quán)的情況下，這種支付模式必然導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療保險(xiǎn)肯定不敷使用。

 

現(xiàn)在，定價(jià)、采購(gòu)、支付三合一的醫(yī)保局成立，并且被國(guó)務(wù)院賦予其統(tǒng)籌三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的重任，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革必將加速推進(jìn)。

 

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也向賽柏藍(lán)表示，醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付改革將加速。

 

早在2017年6月28日，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（即“國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)”文件下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），就將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度，并且提出明確的時(shí)間表。

 

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了明確的改革目標(biāo)，要求未來(lái)將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。并要求到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

 

▍按病種付費(fèi)為主的“打包付費(fèi)”將全面推廣

 

今年2月，人社部已經(jīng)公布了醫(yī)保按病種付費(fèi)病種推薦目錄，一共130個(gè)病種入選。

更有專家向賽柏藍(lán)透露，截止2017年9月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床路徑累計(jì)印發(fā)數(shù)量達(dá)到1212個(gè)，涵蓋30余個(gè)臨床專業(yè)，基本實(shí)現(xiàn)臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。

隨著明確臨床路徑的疾病越來(lái)越多，納入按病種付費(fèi)的病種也必將越來(lái)越多，未來(lái)，預(yù)計(jì)95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費(fèi)為主的多元付費(fèi)方式之下，而醫(yī)保目錄的價(jià)值可能是作用于其余5%的藥品使用，或患者自費(fèi)項(xiàng)目的參考對(duì)標(biāo)。

 

以前的狀況是發(fā)改委管定價(jià)，人社部管醫(yī)保目錄，各地衛(wèi)計(jì)委組織藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，到了各級(jí)公立醫(yī)院還有形形色色的二次議價(jià)。

 

一旦，按病種付費(fèi)為主的“打包付費(fèi)”方式大面積推行，必將倒逼現(xiàn)行的藥品招標(biāo)管制政策全面作廢。

按照朱恒鵬的說(shuō)法，因?yàn)榘床》N付費(fèi)，醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)。也就是“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則。

 

醫(yī)院給醫(yī)保患者在診療過(guò)程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費(fèi)用成本，銷售藥品不再是醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源。

顯然，在實(shí)行“打包付費(fèi)”醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革后，醫(yī)保部門(mén)對(duì)于支付給醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用控制作用將大大增強(qiáng)，必然會(huì)迫使醫(yī)院自覺(jué)控制診療費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低管理成本。

 

醫(yī)院（醫(yī)生）在臨床診療過(guò)程中使用藥品時(shí)，必將賦予其更大的自主權(quán)，自主確定藥品品種、數(shù)量，因?yàn)樵趯?shí)行包干制的“打包付費(fèi)”機(jī)制下，只要醫(yī)院（醫(yī)生）能夠以合理（較低）的成本給患者把疾病治好，就沒(méi)有理由限制醫(yī)院（醫(yī)生）必須用什么藥或不能用什么藥。

一旦醫(yī)生有了自由選擇使用藥品的自主處方權(quán)（也應(yīng)該這樣），現(xiàn)行的藥品招標(biāo)管制政策就自然被廢除了，醫(yī)保目錄的價(jià)值也就大大縮水了。

一直以來(lái)，醫(yī)生的診療行為，是醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)形成的直接動(dòng)因。當(dāng)“打包付費(fèi)”的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革實(shí)施后，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人地位會(huì)進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有效激勵(lì)與約束醫(yī)生診療行為的基礎(chǔ)上，將直接和藥品供應(yīng)企業(yè)談判，自主采購(gòu)或聯(lián)合采購(gòu)降低成本，從而使藥品招標(biāo)回歸到真正意義上的“招標(biāo)”。

 

相比于現(xiàn)行的省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)管制下的醫(yī)院購(gòu)藥模式，回歸市場(chǎng)、尊重藥品市場(chǎng)規(guī)律，讓醫(yī)院與供應(yīng)商自主談判，對(duì)于藥品交易雙方都更加有利。

 

▍現(xiàn)行集采主體錯(cuò)位，嚴(yán)重走偏

 

《2018第十屆醫(yī)藥界人大代表政協(xié)委員資料集》這樣形容現(xiàn)行的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。

名為“招標(biāo)采購(gòu)”或“集中采購(gòu)”，招標(biāo)管制機(jī)構(gòu)實(shí)際上并不采購(gòu)藥品，也不付款，僅僅是通過(guò)行政權(quán)力變相審批確定進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品品種、價(jià)格、配送和還款，甚至出臺(tái)采購(gòu)使用本地藥品比例的強(qiáng)制措施，違背了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的主體的原則”，這是典型的自定行政審批行為。

衛(wèi)生主管部門(mén)主導(dǎo)省級(jí)藥品集中采購(gòu)，既不合理也不合法，實(shí)為招標(biāo)主體錯(cuò)位。

 

在招標(biāo)主體錯(cuò)位之下，目前由地方政府包辦的藥品招標(biāo)政策嚴(yán)重走偏，異化為變相的行政審批，衍生出了諸如地方保護(hù)、區(qū)域封鎖、行政壟斷、指定配送中標(biāo)、甚至商業(yè)賄賂等一系列問(wèn)題，也出現(xiàn)因藥品招標(biāo)采購(gòu)引致的藥品價(jià)格虛低甚至低價(jià)藥短缺問(wèn)題。 

 

對(duì)于以上種種問(wèn)題，醫(yī)藥界人士紛紛呼吁取消目前的藥品招標(biāo)采購(gòu)行政管制，轉(zhuǎn)向由交易主體自主談判的市場(chǎng)化采購(gòu)機(jī)制。

 

藥品購(gòu)銷等微觀經(jīng)濟(jì)活動(dòng)交由買(mǎi)賣(mài)雙方自行決定價(jià)格談判、采購(gòu)及付款。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)、委托采購(gòu)和自愿的聯(lián)合采購(gòu)。

據(jù)了解，作為原來(lái)藥品集中采購(gòu)主管部門(mén)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，也有過(guò)比較明確的政策改革傾向，希望將現(xiàn)行的藥品集采信息平臺(tái)轉(zhuǎn)型，重點(diǎn)發(fā)揮信息傳遞、市場(chǎng)監(jiān)管、第三方服務(wù)作用。

 

而以上呼吁也正符合《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)）提出的要求。

在推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)（或針對(duì)已經(jīng)制定支付標(biāo)準(zhǔn)的品種），率先放開(kāi)公立醫(yī)院自主或聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。

 

在現(xiàn)行的藥品招采管制政策之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、患者、醫(yī)保支付單位的目的和利益都沒(méi)有得到最大程度的實(shí)現(xiàn)。

在強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)保局組建以后，醫(yī)保改革大大提速似乎沒(méi)有懸念，在其統(tǒng)籌三醫(yī)改革的主導(dǎo)下，現(xiàn)行的藥品招標(biāo)管制政策可能被廢除，或者隨著新改革政策的推行其管制效應(yīng)自然被消解。

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